Визгалова А.Б., психолог 

Статья предназначена для психологов и психотерапевтов, работающих с проблемой алкогольной зависимости и созависимости. В статье описываются диагностические признаки, причины формирования зависимой структуры личности, особенности терапевтических отношений и работы с такого рода клиентами.

Ключевые слова: зависимая структура личности, алкогольная зависимость, алкоголизм, созависимость, диагностика, психотерапия.

Список литературы:

Интернет ресурсы:

-Доктор, моя жена страдает от алкоголизма;

-Что, много пьет?

-Нет, пью я, а страдает она!

Данный эпиграф отражает проблему алкогольной зависимости, которая касается всех членов семьи, а не одного употребляющего. По последним данным Роспотребнадзора 5 000 000 человек, или 3,4% взрослого населения России больны алкоголизмом.[8] Однако, на учете стоит всего 1,7% больных. И это только официальные показатели. Данные, опубликованные в отчете НИИ Росстата по итогам 2011 года, свидетельствуют, что фактически в стране насчитывается 12 000 000 граждан, злоупотребляющим алкоголем, а это, в свою очередь, еще 12% населения России.[9] Важно осознавать, что потребление алкоголя населением с годами не уменьшается, а возрастает, перерастая чаще в алкогольную зависимость. Однако, реальность такова, что в фокус профессиональной деятельности психолога / психотерапевта чаще попадают созависимые клиенты - родственники зависимого. Их запросы звучат следующим образом: «Как его (её) вылечить от алкоголизма?».

Зависимость от алкоголя – семейная болезнь. Главным, центральным признаком алкоголизма является болезненное всепоглощающее пристрастие к алкоголю. В народе это называется тягой, в медицине – влечением. Есть три основных позиции, при которых нарколог ставит человеку диагноз «алкоголизм»:

-Неподконтрольная воле тяга к спиртному;

-Отрицание того, что это превратилось в серьезную жизненную проблему;

-Типичная для алкоголизма нездоровая атмосфера в семье.[3]

Алкоголизм может передаваться из поколения в поколение и охватывать всю семью в целом. Семьи больных алкоголизмом страдают во многих отношениях. Главные их проблемы – психологические. Однако с ними могут быть тесно связаны и проблемы здоровья, поскольку стресс способствует возникновению болезней. Алкоголизм разрушает взаимоотношения в семье. Эта болезнь препятствует выражению любви между супругами, между родителями и детьми. Родители любят своих детей, но они так сильно заняты проблемами алкоголизма, что не могут естественно выражать свою любовь к детям. В большинстве семей, в которых проживают больные с алкогольной зависимостью, обнаруживаются осложнения, которые в последние 15 лет стали обозначаться термином созависимость (со — приставка, указывающая на совместность, сочетанность действий, состояний).

Созависимость – это психологическое состояние членов семьи больного. Трезво живущие родственники таких больных эмоционально вовлечены в эту болезнь. Родственники не только сами страдают, но и строят такие взаимоотношения в семье, которые препятствуют выздоровлению больного. Созависимостью страдают жены, матери, братья, сестры, взрослые дети и даже внуки больного алкоголизмом или наркоманией. Родственники больных страдают не меньше, а порой даже больше (поскольку они не пьют и переносят свою боль без алкогольного наркоза), чем сами больные.

Созависимый человек — это тот, кто полностью поглощен тем, чтобы управлять поведением другого, и совершенно не заботится об удовлетворении своих собственных жизненно важных потребностей. Созависимость в известном смысле — это отказ от себя.

Обращаясь к проблеме алкогольной зависимости и, как следствие – созависимости близких членов семьи, следует отметить, что диагноз алкоголизма установить не так легко, как может показаться. Нетрудно распознать алкоголизм, когда пациент под забором валяется, причем регулярно. Но, любая болезнь (в том числе и алкоголизм) может протекать и тяжело, и не столь тяжело, а какое-то время оставаться скрытой, нераспознанной. А иногда речь идет только о предрасположенности к алкоголизму.

Реализуется предрасположенность в явную болезнь или так и останется нереализованной – можно понять, воспользовавшись диагностическим ориентировочным опросником «Восемь признаков болезненного потребления алкоголя» по Р. Хейлману [6] : 

1. Постоянные мысли об алкоголе. Больной человек часто думает о выпивке в то время, когда его должны занимать другие стороны жизни. Можно задать следующие вопросы:

• Ожидаете ли вы с нетерпением конца рабочего дня, чтобы выпить и расслабиться?
• Ловите ли вы себя на том, что ждете конца недели, когда можно немножко гульнуть?

2. Повышение выносливости к алкоголю. Этот симптом алкоголизма называется рост толерантности к алкоголю.

Выяснению этого симптома могут помочь следующие вопросы:

•Изменилась ли ваша личная доза алкоголя, от которой вы пьянеете?

•Не находите ли вы, что можете пить больше других и при этом не пьянеть?

•Гордитесь ли вы тем, что можете выпить больше других?

3. Быстрое поглощение алкоголя. Можно спросить:

• Выпиваете ли вы свой стакан залпом или цедите понемногу?

• Не случалось ли вам, идя в гости, принять дома некоторую дозу алкоголя, чтобы "стартовать" раньше?

4. Употребление алкоголя в одиночку. Для больного алкоголизмом важнее сама выпивка, чем общение за столом. Уместны вопросы следующего рода:

• Выпиваете ли вы иногда дома в одиночку или за столом, когда никто другой не пьет?

5. Употребление алкоголя в качестве универсального лекарства.

Вопросы:
• Выпиваете ли вы для успокоения нервов, для снятия стресса?

• Возникает ли мысль о выпивке, когда вы сталкиваетесь с неприятностями, с физическим недомоганием?

6. Покупка алкоголя про запас. Можно задать вопрос:

• Чувствуете ли вы себя спокойнее, если у вас припасена бутылка дома (в гараже, в сейфе, на работе, в туалете)?

7. Непланируемая выпивка.

Вопросы:
• Случается ли вам пойти куда-то выпивать, когда первоначально вы намеревались сразу отправиться домой?

• Выпиваете ли вы больше того количества, которое намеревались выпить вначале?

8. Выпадение из памяти момента окончания выпивки.

Вопросы:
• Были ли у вас случаи, когда вы утром не могли вспомнить, как закончилась вчерашняя выпивка?

• Всегда ли вы помните после выпивки, где вы пили, с кем и что с вами там происходило?
Как итожить полученную информацию по приведенным 8 пунктам? Если выясняется, что у человека имеется 4 или больше из вышеперечисленных признаков, то весьма вероятно, что он болен алкоголизмом. Окончательное суждение – за врачом-наркологом.

Еще один важный признак алкоголизма – опохмеление, которое подразумевает принятие новой дозы алкоголя, чтобы снизить интенсивность симптомов отягощенного алкоголем физического и психического состояния (абстинентный синдром). Важно учитывать то, что опохмеление может быть отставленным на какое-то время, например, на время после работы. И, даже если человек идет на работу трезвым не означает, что он не опохмеляется.

Далее рассмотрим основные характеристики человека с алкогольной зависимостью.

Эмоциональная незрелость: Взрослые мужчины, женщины в своем поведении демонстрируют нетипичные для их возраста детские черты – обидчивость, импульсивность, безответственность. В норме люди эмоционально взрослеют, переживая неприятности, боль. Больные зависимостями избегают этого (благо рядом всегда есть люди, готовые взять на себя решение их проблем). Так больные остаются эмоционально незрелыми.

Низкая толерантность к фрустрации: ежедневные неудобства невыносимы для алкоголика. Он либо взрывается гневом, либо прибегает к выпивке. Не дает себе право на ошибку.

Неумение выражать свои чувства: лишь в состоянии алкогольного опьянения он выражает давно подавленные эмоции. Однако, «выпуская пар» на окружающих, больше всего испытывает гнев к себе самому.

Идеи величия:  в нетрезвом состоянии алкоголик самовлюблен; хвастается, переоценивает свои возможности, пытаясь таким образом заслужить уважение окружающих, так как самооценка его «хромает».

Чувство вины:  одно из основополагающих чувств алкоголика. После запоев чувство вины усиливается и он обещает бросить пить. Но чувство вины болезненно, поэтому снова пьет и чувствует себя еще более виноватым.

Отрицание: отрицает свои алкогольные проблемы, отрицает тяжкие последствия своей выпивки. Отрицанием продиктованы слова многих больных, когда они говорят: "А я не алкоголик. Захочу и брошу". Он не врет. Он так искренне заблуждается.[4]

Алкоголизм  одного из членов семьи неизбежно нарушает внутрисемейные взаимоотношения, вследствие чего у близких больного могут развиваться следующие признаки созависимой личности:

Страх и тревога: когда человек находится в состоянии созависимости – он боится всего. Страх потерпеть неудачу, страх, что другие о нем думают. Основная составляющая этих страхов – отсутствие стабильности внутри семьи.

Стыд, вина:  созависимые стыдятся как собственного поведения, так и поведения близких. Стыд и вина – это мощные негативные чувства. Они циркулируют в неблагополучных семьях и могут служить визитной карточкой алкогольной семьи. При помощи навязывания этих чувств, кто-то в семье или в обществе пытается держать другого под контролем, управлять, манипулировать, властвовать.

Гнев: созависимые чувствуют себя уязвленными, обиженными, рассерженными и обычно склонны жить с людьми, которые чувствуют себя точно так же.

Затянувшееся отчаяние: алкоголизм – такая болезнь, при которой люди не склонны просить помощи. Алкогольная семья – закрытая система, замкнутый круг, в котором бьется отчаяние.

Навязчивые мысли: это постоянные мысли об употреблении алкоголя близким человеком, о последствиях употребления, которые мешают больному осознать проблему, блокируют осознание себя и других.

Склонность к резким суждениям:   стремление быть правым, оказаться на высоте,  потребность управлять  другими, манипулировать своими близкими. Однако, созависимому важно осознать, что он не может справиться с чужим алкоголизмом, а лишь помочь своим поведением тому, что больной сам будет двигаться в сторону выздоровления.

Отрицание: помогает созависимым жить в мире иллюзий, поскольку правда настолько болезненна, что они не могут ее вынести. Именно отрицание мешает мотивировать их на преодоление собственных проблем, усугубляет зависимость у близкого.

Границы личности:  в алкогольной семье никто не знает своих границ. Каждый воспринимает проблемы больного как свои собственные. Жизнь всей семьи вертится вокруг больного.

Поражение духовной сферы: если у больного по мере развития заболевания ценности вытесняются отношениями с химическим веществом, то у созависимых они вытесняются патологически измененными взаимоотношениями с больным членом семьи.[5]

Семьи с зависимостью одного из супругов часто разводятся уже по прошествии длительного срока болезни. Развод в таком случае становится причиной дальнейшего усугубления зависимости. В случаях сохранения брака семья становится дисфункциональной. Такие семьи еще называют фасадными. Снаружи все нормально, а внутри кошмар. Ад кромешный становится привычной ситуацией.[4] Одним из вариантов проявления дисфункциональности в семьях больных с зависимостью является доминантно-подчиненный тип взаимодействия. Доминирующее положение супруга исполнено следующего смысла: «Пока тебе плохо, я чувствую себя сильнее, надежнее, я более справедлив(а), могу контролировать себя, мне мало что угрожает». Также, члены диады склонны меняться ролями, этот тип отношений называют феномен перевертыша. Когда один из супругов в хорошем настроении, другой чем-то недоволен. Когда один желает близости, другой держит дистанцию. Супруги не способны наладить гармоничные отношения и в то же время не могут расстаться.

О феноменах ассортативности и антиципации:

Ассортативность браков - это не случайный выбор супруга, а выбор по наличию определенных признаков (себе подобных). Как правило, подобный выбор делается неосознанно.

Феномен антиципации в наркологии проявляется преимущественно в том, что представители младшего поколения болеют тяжелее, чем представители старшего.
Данные феномены подтверждают тот факт, что семейный алкоголизм – реальность; болезнь, которая может передаваться из поколения в поколение и отягощаться у младших представителей рода.

Однако, чтобы прекратить этот порочный (нарастающий) круг, важно осознавать, что жизнь семьи может существенно улучшиться, если хотя бы один из созависимых членов ее начнет выздоравливать от созависимости. Исцеление  приводит к более гармоничным взаимоотношениям в семье, служит профилактикой возникновения зависимости у детей.

Переходя к основной части данной работы – психотерапии с клиентами, важно обозначить, что и зависимость и созависимость это разные формы проявления зависимой структуры личности. Общим для них является ряд различных личностных свойств: психический инфантилизм, патологическая привязанность к объекту зависимости с той лишь разницей, что в случае зависимости таким объектом будет вещество, а в случае созависимости – другой человек.

В ситуации, когда клиентом является зависимый: терапевт работает не с клиентом, а с системным феноменом, клиент – это симптом дисфункциональной системы. Поэтому, работать  с клиентом как с симптомом в индивидуальной терапии оказывается невозможно. В этом случае лучшее, что может сделать терапевт, - попытаться привлечь на терапию созависимого.

В работе с созависимым:  наоборот,  важно не включаться в системные отношения, а поддерживать автономию клиента. Общая стратегия работы как с зависимым, так и созависимым – ориентация на их психологическое взросление.[1]

Традиционным является взгляд на зависимых как на некое социальное зло, а на созависимых как на их жертв. Поведение созависимых, как правило, социально одобряется и принимается. Однако, с психологической точки зрения вклады созависимого в такие патологические отношения ничуть не меньше зависимого.

Причиной формирования как зависимой, так и созависимой структуры личности является незавершенность одной из наиболее важных стадий развития в раннем детстве (2-3 года) – стадии установления психологической автономии, необходимой для развития собственного «Я», отдельного от родителей. Ощущение своего Я позволяет заявлять о себе, полагаться на свою внутреннюю силу, брать ответственность за свое поведение. Такие люди способны быть в близких отношениях, не теряя при этом себя. Известно, что для успешного развития психологической автономии ребенка необходимо, чтобы психологической автономией обладали оба его родителя.

Принципам психологической работы с клиентом противоречит то, что запрос на психотерапию делает созависимый, в то время как клиентом является зависимый. Прогностически более перспективный вариант для терапии -  когда созависимый сам обращается за терапией.

Для психолога/терапевта важно осознавать то, что он может быть втянут в системные отношения. Это «уменьшает» его профессиональную позицию и терапевт становится профессионально неэффективным, так как нельзя изменить систему, находясь в самой системе. Одной из форм втягивания терапевта является треугольник Карпмана [6] (жертва-спасатель-преследователь), который является необходимым атрибутом жизни зависимых-созависимых, где психологу/терапевту на первых порах отводится роль спасателя, но в дальнейшем он может быть включен и в другие роли – преследователя и даже жертвы.

Анализируя терапевтические отношения в работе с описываемыми клиентами, необходимо отметить, что они достаточно неустойчивы по причине сопротивлений в работе со стороны как клиента (зависимого-созависимого), так и терапевта, так как терапия – это «разрыв» патологической связи зависимого с созависимым, а они ведь так нуждаются друг в друге.

У психолога/терапевта также могут неосознанно включаться механизмы сопротивления работе. Чувства, которые он испытывает к клиенту, сложно отнести к разряду позитивных: страх, злость, безысходность, отчаяние, так как работа с такими клиентами долгая и медленная, а изменения незначительные неустойчивые. Злость обусловлена тем, что клиент нарушает границы, как свои, так и границы терапии, терапевта.

Основная цель терапии с клиентами с зависимой структурой личности – создание условий для «психологического рождения и развития собственного «Я», что является основой для его психологической автономии; в формировании функционально эффективной границы Я, которая приводит к ненужности зависимого поведения.

Для этого необходимо: восстановление личных границ, обретение чувствительности клиента, прежде всего к агрессии, контакт со своими потребностями, желаниями, научение новым моделям свободного поведения. Важным моментом является ориентация в работе не на симптомы зависимого поведения, а на развитие идентичности клиента.

Психологу/терапевту следует быть безоценочным и принимать разнообразные проявления Я клиента. Это предъявляет особые требования к осознанию и принятию терапевтом отвергаемых аспектов собственного Я, его умению выдерживать проявление различных чувств, эмоций и состояний клиента, прежде всего его агрессии. Проработка деструктивной агрессии делает возможным выход из патогенного симбиоза и отграничение собственной идентичности.

На следующем этапе – проявление агрессии, негативизма, обесценивания следует приветствовать, так как это дает клиенту реальную возможность проявления «плохой» своей части, при этом сохраняя отношения и не получая отвержения. Такой новый опыт принятия себя значимым Другим, может стать основой принятия самого себя, что послужит условием для построения здоровых отношений с ясными границами.

Критерием успешной работы является возникновение у клиента собственных желаний, открытие в себе новых качеств своего Я, на которые он сможет опираться, а так же способность оставаться в одиночестве. Одним из маркеров успешности терапии является появление у клиента чувства благодарности.

Психотерапия клиента с зависимой структурой личности – это долгосрочный проект, потому что это терапия не конкретной проблемы человека, а изменение его картины Мира, Я-концепции. Поэтому, в заключении кратко обозначим психотерапевтические цели при работе с зависимыми и созависимыми клиентами. Каждую цель можно использовать для работы на отдельной терапевтической сессии:

Проработать переживания психологической боли по причине отвергнутости;Помочь осознать чувство страха по поводу покинутости;Помочь в высвобождении, выражении чувств ярости, отчаяния, обиды;
помочь личности в осознавании ее собственных потребностей;Признать право на существование чувств и потребностей, отличных от других людей;Развить способность сообщать о своих чувствах и потребностях;Проработать семейную историю, связать страх брошенности и покинутости с ее событиями, осознать сформировавшуюся подверженность психологической травматизации;Помочь распознать типичный цикл спасательства (спасатель-жертва-преследователь) с целью его прерывания через принятие личной ответственности за свои выборы;Помочь развить настоящее чувство любви к объекту привязанности и научиться выражать его здоровым, не созависимым способом;Развить и укрепить способность и навыки заботы о себе;Поддержать развитие собственного «Я», базирующегося на истинных желаниях и потребностях, а не на попытках притворяться хорошим, чтобы любой ценой оставаться в отношениях;Проанализировать и проработать основные защитные стратегии и процессы (отрицание, идентификацию, ретрофлексию и др.), чтобы обеспечить их осознавание и гибкость при использовании в отношениях с другими;Развить умение обращаться за помощью к другим людям;Увеличить степень «укоренения» в реальности с целью более зрелого функционирования;Поддерживать навыки взаимодействия, базирующиеся на отношениях «взрослый – взрослый» и способность формировать зрелые любовные отношения, в отличие от связей, основанных на зависимости и созависимости;Поддержать и развить навыки выражения здоровой агрессии, позволяющей заявлять о своих потребностях и поддерживать границы между собой и другими.