4.​ С чего начинать работу с психотическими клиентами.

 Работа с психотическими клиентами может оказаться эффективной и приносить удовлетворение, если:

1. Придерживаться реалистичных взглядов на природу психологических трудностей, о чём было выше сказано.

2. Знать особенности работы и этапы, через которые проходит терапия.

Нужно помнить, что примерно первые двадцать встреч, а то и более, - это всего лишь этап налаживания взаимоотношений с пациентом. Первые встречи, как правило, могут проходить в тренинговом ключе. Терапевт предлагает упражнения, задаёт вопросы. Большой акцент делается на развитии телесной чувствительности, создаётся атмосфера доверия и принятия. Принятие предполагает максимальное признание пациента таким, каков он есть. Потом постепенно инициатива передаётся клиенту. На более поздних этапах, взаимоотношения могут быть переведены в более горизонтальные. Но нужно помнить, это произойдёт очень не скоро, по крайней мере, в моём опыте работы, не ранее, чем через 15-30 встреч. И шаги пройдённого этапа измеряются другими мерами, нежели чем для клиентов с невротическим уровнем функционирования.

Вот клиент стал смотреть на терапевта, задерживая свой взгляд – это уже шаг. Увеличилось количество слов в ответах – это уже большой шаг. Если аутизированный клиент вам что-то рассказал про себя – это очень большой шаг. Клиент задал первый вопрос, проявляя интерес к терапевту – это уже громаднейший шаг. Всему перечисленному можно честно порадоваться.

 3. Знать способы и уметь поддерживать себя.

Что может поддержать терапевта?

 1. Знание того, что клиент возвращается – вероятно, он может нуждаться в чём-то, хоть и обесценивает ваш труд, но втихаря верит в помощь. Если клиент возвращается, значит, он явно что-то от вас получает.

 2. Супервизия и посещение интервизорских групп.

 3. Использование рисования, как метод отслеживания динамики работы (работает не со всеми) – по рисункам можно отслеживать динамику терапии. Так, например, один клиент, считающий себя гениальной личностью, всегда обесценивающий всё происходящее на терапии, нарисовав более богатое в сюжетном плане изображение (что может говорить о большей организованности структуры личности), вместо скудных элементов, заявил: «Не возомните из себя Бога, что вы в чём-то помогли мне, это я просто так захотел и нарисовал». Хотя словесно клиент обесценивал терапевта, сам рисунок был хорошей поддержкой для него.

 4. Феноменологическое регистрирование сессий – чтобы отслеживать динамику терапии.

5. Постоянное продолжение профессионального саморазвития (посещение конференций, семинаров, дискуссионных групп).

 Распространённым поведением таких клиентов на терапии является молчание, краткие формальные ответы типа «да, нет, не знаю, делайте, что считаете нужным, мне всё равно, мне без разницы», своеобразность суждений и модус поведения, странные и не логичные рассуждения, неустойчивость внимания: «вы знаете, я увидел девушек и просто засмотрелся, не мог оторвать взгляда от них, у них были такие прекрасные зубы, а главное - целые и не разрушенные», «лампочка горит громко, а на углу вот присматриваюсь у дома сосулька», «они не страдают от своей гениальности и поэтому могут говорить в автобусе, а я не могу так … ».

 Терапевт может ощутить себя в тупике и отчаянии. Чтобы он ни делал, это не приносит клиенту ни радости, не огорчения. Клиент отрицает какую-либо полезность и заинтересованность в происходящем. Такой стиль поведения может очень утомлять терапевта. Поэтому важно знать, как восстановить себя после сессии, если она оказалась слишком тяжёлой. Для этого нужно выработать несколько подходящих для вас способов, например, можно позвонить коллеге, совершить короткую прогулку, проветрить кабинет, помедитировать, вспомнить сделанную в прошлом хорошую работу, выпить чашечку чая и др.

                                          5.​ Заключение контракта с клиентом.

 Важным вопросом в терапии психотических клиентов является заключение договора о проведении терапии и удерживание клиента в долгосрочной терапии.

 Если бы такой клиент хотя бы что-то говорил о своих пожеланиях, то это значительно облегчило бы заключение контракта. Но бывает и так, что такого рода клиенты не знают целей своего визита. В этих случаях, при заключении договорённости о встречах, достаточно удобно совершать чёткие феноменологические комментарии и описания, формируя возможные представления и причины прохождения терапии. Например, клиент говорит: «я не знаю для чего я пришёл, я не понимаю, зачем я здесь, мне сказали и я пришёл, но мне ничего не надо». Терапевт может повторить – «вы не знаете, и, наверное, часто не понимаете».

 К - я не знаю для чего я пришёл, я не понимаю, зачем я здесь.

Т - вы не знаете, и не понимаете.

К – да.

Т – это то, чему можно научиться - знать и понимать.

К – я ничего не хочу.

Т – не хотите и пришли.

К – да.

Т – вероятно тот, кто вас прислал ко мне, желал, чтобы вы могли хотеть и знать.

К – это не возможно.

Т – похоже, вы знаете то, что это не возможно.

К – да. Мне нечего вам рассказать, я ничего не знаю и не помню.

Т – ко мне часто приходят люди, которым нечего рассказать, что-то не помнят, и молчат.

К – и я молчу. (пауза) Не знаю, что лучше.

Т – и то, что лучше - можно знать.

К – вы предлагаете что-то нереальное.

Т – предлагаю то, что может для вас стать реальным.

К – заманчиво.

 Психотический клиент может часто говорить, что он не видит смысла прихода на терапию. Для того, чтобы удерживать клиента, по крайней мере, на первых встречах, пока он не привык к регулярным посещениям, нужно ему напоминать, для чего он приходит. Важно ему рассказывать, что у него есть психиатрическое прошлое, и важно приходить на встречи, чтобы увеличить внутреннюю стрессоустойчивость, для того, чтобы не попадать часто в больницу.

 Т – если вы будете посещать терапию, то риски госпитализации будут снижаться.

К – мне говорили что я болен, но не сказали чем. Мне кажется, что здоров.

Т – вам рассказали, что вы больны, но не сказали в чём ваша болезнь, как она проявляется.

К – да.

Т – ваша болезнь проявляется в том, что у вас нет друзей, вы пугаетесь людей, не знаете, как общаться, вы что-то делаете невпопад, и вас не понимают. Вы рассказываешь, что не уверены, живёте ли на свете или вам кажется, не различаете своего голода, не знаете, в чём вы нуждаетесь (нужно перечислять феноменологию его затруднений), это является признаками вашего заболевания. И это то, для чего вы здесь.

К – я не хочу ничего, мне всё равно, безразлично.

Т – это тоже симптом вашей болезни.

 Как можно заметить в этом коротком примере, есть попытка со стороны клиента организовать свой привычный опыт отвержения и изоляции от другого человека. Такой диалог, как правило, нужно будет повторять каждый раз, когда клиент начнёт сомневаться в целесообразности терапии.

 Если клиент в самом начале предъявил какой-то запрос, например: «Я не понимаю, кто я такой, и это нереально узнать. Не понимаю, куда мне устроиться работать. В чём смысл жизни», нужно указать на то, что для этого потребуется время. Я обычно предлагаю пять пробных встреч, потом перезаключаю контракт на год. После года терапии клиенты не спрашивают о длительности. Когда селф клиента будет более оформленной, в подходящий момент считаю важным сказать ему, что однажды терапия завершится, и это случится тогда, когда клиент сам почувствует, что ему достаточно. Это про признание терапевтом самостоятельности клиента.

6​. Время встречи и установление границ.

 Как уже говорилось ранее, психотики имеют нарушение границ, следовательно, особое внимание должно быть уделено их подержанию.

 Как это сделать?

Оговорённое время встреч должно чётко выдерживаться. Желательно, чтобы и день, и час был тот же. Было замечено, что изменение времени, перенос встреч может вызывать тревогу и сомнение в надёжности взаимосвязи с терапевтом. Это можно заметить по таким вопросам как: «А у нас по-прежнему будут наши встречи?», «Вы ещё будете со мной встречаться?» и т.п. Клиенты невротического уровня к переносам времени и даты могут относиться гораздо спокойнее, как к само собой разумеющемуся.

 Границы поддерживаются также с помощью ясных, чётких, однозначных вопросов, инструкций, феноменологических высказываний: «ты сейчас сидишь, твои глаза направлены в мою сторону, ты сейчас набираешь воздух в себя, в свои лёгкие и выдыхаешь воздух наружу из себя».

 Нужно игнорировать нереальные фантазийные высказывания клиента, а выделять то, что является неоспоримым фактом, реальностью. Например, я самый лучший. В это трудно поверить, но можно выделить тот факт, что он вам сейчас этот сообщает. Так происходит усиление связи клиента с реальностью.

 К - я рождён спасти мир, я гениальный и возможно, самый умный человек на земле.

Т – вы рассказываете о себе сейчас.

К – это не я говорю, а тот, кто во мне.

Т – вы произнесли слова шёпотом.

К - это не удивляет вас?

Т – нет, но мне интересен смысл вашего вопроса.

К – но я вам сказал, что я должен целый мир спасти.

Т – вы произнесли слова очень громко, что я должен знать о вас?

К – вы никак не отреагировали.

Т – вы, наверное, хотели, чтобы моё отношение к вам изменилось?

К – мне хочется быть важным.

Т – на протяжении психотерапевтического часа вы для меня очень важны.

К – это уже лучше.

Т – вы хотите быть очень важным, и говорите такие слова, которые могли бы делать вас важным.

К – да.

Т – мне приятно знать, что вы хотите быть важным для меня. Я хочу, чтобы вы знали, что вы важны на протяжении нашей встречи для меня, как клиент.

 Есть вы, и есть я, и у меня по отношению к вам есть чувство. Вы - клиент, я – терапевт, так были обозначены несколько раз границы наших отношений.

7​. Что делать, если перед вами находится такой клиент?

 В качестве стратегии в психотерапевтической деятельности на первый план выходит формирование опыта стабильности, безопасности и доверия. Формирование и поддерживание фона.

Чтобы клиент не перегружался событиями, необходимо действовать очень медленно, используя принцип маленьких шагов. В беседе, чтобы установить контакт, требуется, в качестве условия, не конфронтировать с переживаниями его опыта, не удивляться ни чему сказанному, воспринимать спокойно, как само собой разумеющееся. Позы и интонация достаточно ровные и доброжелательные. Это, в свою очередь, помогает справиться ему с его собственной тревогой. Такая беседа создаёт атмосферу, которая помогает раскрытию в своих переживаниях без стеснений, не опасаясь, что будет какая-то атака, и это первое, что даёт ему стабильность.

 Необходимо сделать узнавание, которое будет предсказуемо для человека. Необходимо говорить клиенту – «ты сообщил (сообщаешь) мне о таком-то опыте, ты смотришь». Обозначение его процессов будет формировать его границы, личный опыт, который он сможет себе присваивать, и в дальнейшем опираться на него.

 Маргарита Спаньоло Лобб, в своей модели работы с психотиками, указывает на то, что первичной основой является окружающая среда. Это не имеет отношения к вербальному общению, это в большей степени относится к тому, как присутствует терапевт, как он размещает себя в пространстве. Вы общаетесь тем, каким образом вы присутствуете. Когда ваши чувства открыты, и вы можете видеть поступки, чувства, слушать клиентов, и принимать их таковыми, какие они есть. С этого начинается поддерживание фона. Фигура не является такой важной, но очень важно создать фон.

8.​ Базовый опыт доверия и принятия.

 Отсутствие желания менять что-то в клиенте, и не дай бог самого клиента, приводит к лучшей идентификации того, кто он такой. У клиента появляется больше опоры и поддержки, доверия к самому себе.

Попытка изменить клиента - это поддержание нарциссической части – «ты всегда не такой». Но какой? Тут же формируется нарциссическая уязвимость и подозрительность, что тебя могут обнаружить не соответствующим. Это всегда про формирование под видом доброжелательности межчеловеческой изоляции.

Желание изменить клиента, то есть не принимать его в его опыте, его способе существования - это знак, сигнал для клиента, считывать сообщения терапевта как «ты не можешь в моём присутствии оставаться таким, каков есть», «я не могу, не хочу тебя видеть таким», «ты в моём присутствии должен измениться, быть другим».

 Появление идей всемогущества и спасения мира - это гиперкомпенсация ощущения себя обиженным, побитым, отвергнутым. Принятие снижает напряжение и даёт опору на человеческие отношения, спускает на землю. Один клиент сказал: «Я не мессия, и меня это огорчает, я, находясь с вами, ощущаю, как сближаюсь с людьми, и это больно, что я признаю в себе всё больше человеческого».

 Нужно помнить, что любое стремление изменить и вылечить – это непринятие другого. Когда другой думает, что его хотят видеть только таким, или таким, то это вызывает желание скрывать себя, быть другим, чужим для самого себя, это формирует межличностную дистанцию.

И задачей терапевта является не менять клиента, а встречаться с его опытом.

 К. - Это плохо? (смотрит на терапевта, который является мерилом его собственного восприятия).

Т. - это то, что ты делаешь, и рассказываешь мне. Если тебе хочется поделиться со мной своим опытом, мне интересно тебя выслушать.

К – я хочу знать, это правильно?

Т – я лишь знаю то, что ты нуждаешься в оценивании себя другими людьми и это нормально. Что ты с помощью оценивания хочешь знать, как это будет влиять на тебя?

К – я буду понимать делать мне это или нет.

Т – ты так выбираешь свои поступки.

К – да.

Т - я боюсь тебя оценивать, потому что опасаюсь, что ты чего-то не сделаешь после моего оценивания. То, что ты делаешь, - это часть тебя. Я тебя хочу узнавать, каков ты, мне это интересно.

К – я хочу, чтобы у нас были хорошие отношения.

Т – о, мне нравится это слышать от тебя. Мы можем обсуждать то, что может между нами происходить. Как тебе такая идея?

К – нравится.

Т – почувствуй это, задержись на мгновение на этом ощущении.

К – приятно.

 Так формируются поддерживающие и доверительные отношения.