© Игорь Юров, врач-психотерапевт
ПСИХОТРОПНЫЕ СРЕДСТВА: БОЯТЬСЯ ИЛИ ИСПОЛЬЗОВАТЬ?
"КАК НЕ ИСПУГАТЬСЯ ПСИХИАТРА или ЗАЧЕМ ВРАЧУ ТАБЛЕТКА?"
Вопрос: «Я готов обратиться к врачу-психотерапевту и даже – психиатру, поскольку меня не устраивает мое состояние, можно сказать – качество жизни, но эти врачи используют препараты, о последствиях приема которых мне приходилось слышать самые настоящие «страшные истории». Я вовсе не хочу превратиться в «зомби» или «овощ» и не намерен «подсаживаться» на таблетки, как бы хорошо они ни действовали!»
СОДЕРЖАНИЕ
Нейролептики (типичные антипсихотики)
Атипичные антипсихотики ("атипики")
Антидепрессанты (тимоаналептики)
Группы антидепрессантов
Антидепрессанты СИОЗС ("серотонин-селективы")
Транквилизаторы (анксиолитики)
----------
В народе бытует негативное представление о препаратах, которые используются в психиатрии, но какие именно это препараты, когда используются, для каких пациентов, в каких дозировках – не уточняется. В результате страх распространяется на психиатрическое лечение вообще - как будто среди дипломированных врачей расплодились мучители, которые только и стремятся ради собственного удовольствия «заколоть», «зомбировать», «подсадить на наркотики», «превратить в овощ» каждого несчастного попавшего в их сети пациента.
Да, врачи – люди, в любой сфере медицины среди них встречаются более и менее ответственные, более и менее порядочные, более и менее грамотные специалисты, но так, чтобы именно среди психиатров собрались одни «оборотни в халатах» вряд ли возможно. Как же все обстоит на самом деле?
Еще раз прислушаемся к типичным сплетням: «после обращения к психиатру мой знакомый вынужден постоянно принимать антидепрессанты», «в психоневрологическом диспансере родственника подсадили на транквилизаторы», «в психиатрической больнице соседа закололи нейролептиками так, что его теперь не узнать», «ни за что не буду принимать психотики, они отравят мой организм», «мой друг обратился к врачу-психотерапевту в связи с бессонницей и тот назначил ему наркотики, без которых он теперь не может жить». И правда, звучит страшно.
Наиболее примечательным является то, что при пересказах «страшных историй» не делается никакого различия между антидепрессантами, транквилизаторами и нейролептиками (не говоря о нормотимиках, антиконвульсантах, психостимуляторах, ноотропах), хотя это совершенно разные по химической структуре, механизму действия и клиническому эффекту группы психотропных средств.
О «психотиках» и «наркотиках» вообще подробно говорить не буду - никаких «психотиков» не существует, существуют препараты с антипсихотическим действием, относящиеся к группе нейролептиков, которые иногда сокращенно называют антипсихотиками. Наркотические же препараты в медицине используют только в качестве самых сильных обезболивающих средств у хирургических и онкологических больных, никак не в психиатрии.
Народная молва часто обманчива: если больному эпилепсией удачно подбирается поддерживающая терапия антиконвульсантами (противосудорожными), безусловно относящимися к группе психотропных средств, и у него прекращаются припадки, он больше не рискует погибнуть во время эпилептического статуса, может работать и растить детей так, как будто не обременен тяжелым заболеванием, то все радуются, благодарят современную медицину, врачей и Бога, не обращая внимания на возможные периоды сонливости и вялости или не столь высокой сообразительности. Все понимают, что человек тяжело болен, и уже одно то, что существует лечение, сдерживающее развитие болезни, внушает оптимизм, поскольку в современном мире каждый новый год приносит с собой и новые более совершенные препараты. То же самое касается лечения инсулин-зависимого сахарного диабета, гипертонической болезни, системных, аутоимунных и многих других заболеваний, требующих длительного приема поддерживающей, не всегда идеально переносимой терапии.
В абсолютно аналогичной ситуации, когда у страдающего шизофренией человека с искалеченными болезнью мышлением, интеллектом, эмоционально-волевой сферой удается посредством поддерживающей терапии нейролептиками добиться стойкой ремиссии, адекватного поведения, социальной активности и даже восстановления трудоспособности, то окружающие почему-то замечают не столько буквально чудесное исчезновение бреда, галлюцинаций, аутизма, психомоторного возбуждения, антисоциальных или суицидальных наклонностей, сколько некое якобы «овощеподобное» состояние сразу после выписки (т.е. после самого интенсивного периода лечения) и «зависимость» от препаратов. Мало кто знает о том, что еще всего сто лет назад такие больные «сидели на привязи», часто – буквально - на цепи в психиатрических лечебницах, больше похожих на зверинцы, навсегда утрачивая не просто социальность, но порой и человеческий облик.
Итак, основные наиболее многочисленные и часто применяемые группы психотропных средств - это нейролептики,антидепрессанты и транквилизаторы. Новые поколения нейролептиков - атипичные нейролептики/антипсихотики, и антидепрессантов - антидепрессанты СИОЗС/серотонин-селективы настолько существенно отличаются от своих "прародителей" лучшей переносимостью и более широким спектром действия, что их самих в пору выделять в самостоятельные группы, но мы, конечно, будем следовать общепринятой классификации и вернемся к этой теме в соответствующих разделах.
Механизм и направленность действия препаратов каждой из фармакологических групп совершенно различны, а иногда и диаметрально противоположны, поэтому никак нельзя обобщать сведения о лечебных и побочных эффектах всех психотропных средств, не говоря уже об их "вреде" или "пользе". Общеизвестно, что ЛЮБОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПРЕПАРАТ, использованный грамотно и по назначению принесет пользу, и наоборот.
НЕЙРОЛЕПТИКИ
Нейролептики – это антипсихотические средства (поэтому их также иногда называют – "антипсихотики"), которые назначаются при тяжелых психических расстройствах, сопровождающихся паранойей, бредом, галлюцинациями, психомоторным (двигательным) возбуждением или ступором, страхом, агрессией, грубыми нарушениями критики, памяти, ориентировки, измененным состоянием сознания. Таким образом, нейролептики применяются почти исключительно в большой психиатрии. Основные, или т.н. "большие", типичные нейролептики – это хлорпромазин (аминазин), галоперидол(сенорм, галоперидол-деканоат), трифлуоперазин (трифтазин), тиопроперазин (мажептил), зуклопентиксол (клопиксол), левомепромазин (тизерцин), флупентиксол (флюанксол), дроперидол и др.
В малой психиатрии, т.е. при неврозах, расстройствах адаптации, соматоформных вегетативных дисфункциях типичные нейролептики назначаться не должны (особенно на современном этапе развития психофармакологии), хотя по причинам недостаточной компетентности врачей, "работе по-старинке" или дороговизны более современных препаратов такое все же случается.
В небольшом проценте случаев (при индивидуальной непереносимости нужного антидепрессанта, транквилизаторной зависимости или крайней степени выраженности невротических симптомов) нейролептики все же бывают показаны, но сравнительно более слабые, т.н. малые нейролептики, которые разве что по механизму действия подобны тем, что используются при психотических состояниях. Наиболее известные из них – это тиоридазин (сонапакс, меллерил, тиодазин, тиорил, тисон), хлорпротиксен (труксал), сульпирид (просульпин, эглонил, эглек, бетамакс), алимемазин (тералиджен), перфеназин (этаперазин), перициазин (неулептил). Малые нейролептики не способны справиться с галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением даже в очень высоких дозировках, но зато они могут дополнять основную терапию при высоко тревожных состояниях непсихотического уровня, например, при тяжело протекающем паническом расстройстве или тревожной ажитированной депрессии; способны мягко снять эмоциональное возбуждение при органических и старческих психозах; помогают избежать применения транквилизаторов в случаях, несущих риск развития транквилизаторной зависимости, например, при выраженных нарушениях ночного сна. В таких случаях малые нейролептики обычно применяются не изолированно и длительно, а в составе комплексной терапии и непродолжительный период времени.
Основная функция нейролептиков – это достижение седативного эффекта (или седации), т.е. буквально того, что называют успокаивающим действием. Также большинство антипсихотиков оказывают противотревожное, снотворное, противорвотное, антиманиакальное, вегетостабилизирующее действия. Например, такое всем известное противорвотное средство, как церукал (метоклопрамид, реглан), по сути, является нейролептиком; повсеместно назначаемый гастроэнтерологами для лечения и профилактики язвенной болезни эглонил (бетамакс, просульпин) – тоже самый настоящий малый нейролептик. В принципе, успокаивающим действием обладает большинство психотропных средств (кроме психостимуляторов, ноотропов и некоторых антидепрессантов), но нейролептики – это самые сильные седатики, их «успокаивающее действие» обеспечивается блокированием мозгового нейромедиатора дофамина (допамина), избыток которого определяет развитие психотических галлюцинаторно-бредовых состояний.
У здорового человека дофамин определяет состояние бодрости, активности, творчества, ясности сознания, внимания, быстроты мышления, поэтому естественно, что сразу после активной нейролептической (антипсихотической) терапии, которая требуется, например, при обострениях шизофрении, пациент будет выглядеть в большей или меньшей степени (в зависимости от выраженности патологического процесса и интенсивности лечения) заторможенным, вялым, сонливым, эмоционально уплощенным, но ведь всего пару недель до этого он был в ужасном состоянии, не понимал, кто он и в какой реальности, или страдал от бреда преследования и устрашающих галлюцинаций, и вот теперь всего этого нет, остались лишь некоторые «побочки» от проведенного лечения, и то на недолгое время, пока дозировка антипсихотиков не будет снижена до минимальной поддерживающей и не будут назначены дополнительные средства для коррекции эмоционального состояния, в частности, для преодоления постпсихотической депрессии.
Однако, этим я вовсе не хочу сказать, что традиционные, типичные нейролептики такие, мол, замечательные, легко переносимые и безопасные средства. Если нейролептик используется беответственно и неграмотно или в неправильной комбинации с другими препаратами, или в дозировке, превышающей переносимую данным пациентом, или без корректоров побочных эффектов (тригексифенидил/циклодол, бипериден/акинетон), то он может вызвать субъективно очень неприятные ощущения (акатизию) или даже привести к довольно тяжелым осложнениям, каковыми являются острый и хронический нейролептический синдромы, поздняя дискинезия, фармакогенная депрессия, метаболические нарушения, приводящие к увеличению массы ил даже развитию вторичного сахарного диабета. Грамотный врач-психиатр прекрасно осведомлен о всех возможных неблагоприятных побочных эффектах применения нейролептиков и знает, как их избежать.
Атипичные нейролептики
В последние 20-25 лет на Западе, и 10-15 лет в России фармакология нейролептиков значительно видоизменилась: на рынок вышли т.н. атипичные антипсихотики, или просто "атипики", переносимость которых по сравнению с типичными нейролептиками даже не количественно - в разы, а качественно, принципиально улучшилась. Побочные экстрапирамидные эффекты этих препаратов настолько незначительны, что практически не требуют дополнительного приема корректоров, они субъективно хорошо переносятся, поскольку почти не вызывают слабости, заторможенности, сонливости, а некоторые обладают даже активирующим эффектом, улучшают память, мышление, способность концентрировать внимание, что особенно важно в тех случаях, когда эти функции нарушены хроническим психическим заболеванием. Что касается тяжелых осложнений в виде нейролептического синдрома или поздней дискинезии, то таковых вообще не бывает, разве что при грубейших нарушениях правил лечения или крайне редких случаях индивидуального реагирования.
"Атипики" стали просто незаменимы при длительной поддерживающей терапии больных шизофренией, некоторых форм биполярного аффективного расстройства (по страрому - маниакально-депрессивного психоза), старческих (пресенильных и сенильных) психозов, в других случаях плохой переносимости типичных нейролептиков. Единственными проблемами при их использовании является неполнота их эффекта при острых психотических состояниях, сравнительно высокая стоимость (хотя больным с установленным диагнозом шизофрении, находящимся на диспансерном наблюдении они выдаются бесплатно), сохраняющаяся проблема нежелательных побочных метаболических эффектов (повышение гормона пролактина, увеличение массы тела) у некоторых препаратов (оланзапина, рисперидона), а также неспособность некоторых врачей быстро адаптироваться к новым схемам лечения на их основе.
К атипичным антипсихотикам, зарегистрированным на территории РФ, относятся: рисперидон (рисполепт, торендо, риссет, рилептид, риспаксол, рисполюкс, рисдонал, риспен, ридонекс, резален, сперидан, лептинорм, нейпилепт, сизодон-сан), оланзапин (зипрекса, заласта, заласта Ку-таб, парнасан, эголанза), кветиапин (сероквель, сероквель пролонг, кетилепт, квентиакс, лаквель, виктоэль, гедонин), сертиндол (сердолект), зипрасидон (зелдокс, зипсила), арипипразол (абилифай, арипризол, зилаксера, амдоал), амисульприд (солиан, лимипранил), палиперидон (инвега, ксеплион), азенапин (сафрис). Одним из очень давно используемых в России и мире нейролептиков, который, тем не менее, сейчас относят к атипичным, является клозапин (азалептин, лепонекс, клозастен), обладающий очень высокой антипсихотической активностью и фактически самым сильным снотворным эффектом.
Таким образом, нейролептики (антипсихотики) - это психотропные средства с самым сильным седативным (успокаивающим, тормозящим) действием, позволяющие преодолевать самые тяжелые психотические симптомы. Соответственно выраженности седативного эффекта, нейролептики обладают и самыми выраженными среди всех психотропных средств побочными действиями, хотя с появлением нового поколения - атипичных антипсихотиков - и этот недостаток почти перестал себя проявлять. Нейролептики совершенно не способны вызывать привыкание или химическую зависимость, длительность их использования определяется течением заболевания правилами поддерживающей терапии. Мифы о тяжелых последствиях приема нейролептиков определяются скорее тяжестью той психической патологии, при которых эти препараты используются: чем более глубокий и устойчивый характер носит расстройство психики, тем более сильнодействующие средства приходится подбирать для лечения, тем большие дозировки оказываются необходимы, соответственно, и риск развития побочных эффектов при этом также возрастает.
АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Согласно уже одному своему названию, данная группа психотропных средств предназначена, прежде всего, для лечения депрессии, но не только ее. Механизм действия антидепрессантов кардинально отличается от такового у нейролептиков, можно даже сказать, что эти механизмы противоположны: если нейролептики подавляют патологическую психическую активность, способствуя снижению активности нейромедиаторов, в частности, дофамина в головном мозге, то антидепрессанты, наоборот, эту активность усиливают (стимулируют, потенцируют). Основными точками приложения антидепрессантов являются нейромедиаторы серотонин, норадреналин и дофамин. Высвобождение последнего последнего нейролептики подавляют, а некоторые антидепрессанты (венлафаксин, бупропион, возможно - сертралин) наоборот, усиливают.
Поэтому говорить о каком-либо затормаживающем, опустошающем, «зомбирующем» и т.п. действиях антидепрессантов просто абсурдно – само их название свидетельствует о действии, противоположном депрессии, направленном на повышение настроения и общего энергетического тонуса организма. По отношению к нейролептикам такие высказывания совершенно уместны в силу их сильнейшего седативного влияния, с появлением же антидепрессантов миллионы людей получили возможность успешно бороться с тяжелейшими депрессиями, избегать суицидов, полностью преодолевать лишающие надежд и перспектив меланхолию, апатию, уныние, а также справляться с целым рядом невротических, соматоформных и психосоматических расстройств, таких как хронические болевые синдромы (в частности, головная боль), колебания артериального давления в результате вегетативных кризов, функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы, неврозы органов (системные неврозы) - сердца, мочевого пузыря, кожные психосоматические реакции (нейродермит), последствия гормональных сбоев, например, при предменструальном синдроме и климаксе.
Стоит заметить, что пара препаратов из группы антидепрессантов все же обладают, помимо антидепрессивного, достаточно выраженным седативным эффектом - это трициклический антидепрессант амитриптилин (саротен, амизол, триптизол) и серотонин-селективный флувоксамин (феварин), что делает первый из них незаменим при лечении тяжелых эндогенных депрессий, протекающих с выраженными тревогой и ажитацией (двигательным беспокойством, метаниями), а второй - тревожных неврозов, панических расстройств, фобий, навязчивостей, когда целью является избавление не столько от депрессии, сколько от тревоги. Также антидепрессанты с выраженным седативным эффектом очень ценны при лечении биполярного аффективного расстройства (маниакально-депрессивного психоза), поскольку прочие антидепрессанты в этом случае существенно повышают риск обращения депрессии в свою противоположность - манию. Если антидепрессанты с седативным эффектом (данным компонентом действия, хотя и в меньшей степени, также обладают такие популярнейшие серотонин-селективы, как пароксетин, дулоксетин, эсциталопрам и циталопрам) использовать грамотно, по назначению, то результатом их применения оказывается освобождение от груза тревожности и качественное повышение активности, никак не заторможенность.
Еще в прошлом веке облегчить страдания при тяжелой эндогенной депрессии можно было разве что посредством опийных наркотиков, в противном случае выход мог быть найден только в самоубийстве (вспомним психические драмы Эрнеста Хемингуэя, Ван Гога, Н.В.Гоголя, М.Булгакова, М.Зощенко и многих других); тяжелые фобии и навязчивости (подобные страданиям главного героя - Леонардо Дикаприо в оскароносном фильме «Авиатор») вообще не лечились; тревожные и вегетативные симптомы при затяжных неврозах можно было облегчить только приемом алкоголя или транквилизаторов. Теперь все эти и многие другие проблемы успешно решаются с помощью антидепрессантов практически без какого бы то ни было побочного вреда.
Современные антидепрессанты (группа СИОЗС, или «серотонин-селективы») на Западе все чаще позиционируются в качестве препаратов, повышающих качество жизни, с ними сталкивались порядка 60% населения развитых стран Европы и Америки, получая стойкие результаты выхода из неврозов, повышения общей стрессоустойчивости, социальной активности, стабилизации настроения, снижения уровня тревожности, нормализации циркадиадных ритмов (цикла «сон-бодрствование»). Множество людей, страдающих от хронических соматических заболеваний, с помощью антидепрессантов могут повысить порог болевой чувствительности; эмоционально чувствительные натуры – снизить вероятность развития вегетативных кризов; пожилые, особенно, одинокие люди – сделать свое существование комфортным и умиротворенным. И это не какая-то радужная картина, а реальность, достижимая, конечно же, с учетом профессионализма врача, способного подобрать в каждом конкретном случае нужный антидепрессант в адекватной дозировке, и дисциплинированности пациента при выполнения назначений.
Обретаемое таким образом высокое качество жизни, соответственно, и «дается не дешево»: стоимость современных антидепрессантов не так уж мала (цена одного месяца лечения составляет от 1.500 до 12 тыс. рублей (по ценам на 2017г.) в зависимости от производителя препарата и необходимой для данного человека дозировки, плюс консультации врача-психотерапевта также обычно бывают платными. Однако все познается в сравнении - фармакологическое лечение (биологическая терапия) неврозов является несравнимо более экономичным и гарантирующим практический результат средством, чем исключительно психотерапевтическая проработка имеющихся проблем у хорошего психолога или психотерапевта. Настоящая психотерапия не бывает краткосрочной и, тем более, дешевой, это своего рода роскошь, позволить себе которую может далеко не каждый. Это роскошь не только в материальном плане, но и во временном, а также в плане способности к совершению определенных ментальных и волевых усилий – не каждый способен месяцами (а то и годами!) работать над собой ради изменения привычного типа отношений с окружающими и стереотипов эмоционального реагирования, продолжая нести при этом груз невротических симптомов.
Идеальная, принятая на Западе тактика лечения неврозов, соматоформных вегетативных дисфункций и психосоматических расстройств предполагает как медикаментозное, так и психотерапевтическое лечение. Изолированно, без медикаментозной поддержки, психотерапия или психологическая коррекция проводятся лишь в случаях индивидуальной непереносимости пациентом необходимых препаратов, при беременности и грудном вскармливании, при незначительной выраженности невротических симптомов, когда адаптация практически не нарушена.
Современная психотерапия все большее применение находит не в клинике психоэмоциональных расстройств, а при работе с людьми (или целыми корпорациями), заинтересованности в своем личностном росте, самопознании, повышении социальной активности, коммуникабельности, преодолении «комплексов» и недостатков характера, повышении делового и творческого потенциала. Данное направление психотерапии носит название коучинга (от англ. coaching - обучение, тренировка).
Группы антидепрессантов
Какие бывают антидепрессанты? Их очень много. Одна только классификация этих препаратов составляет внушительный список, поэтому расскажу о самых популярных. Первыми синтезированными антидепрессантами были трициклические (ТЦА), они появились в 60-х годах ХХ века и используются по сей день. Однако в наше время сфера их применения ограничена случаями крайне тяжелых эндогенных депрессий и депрессий, развивающихся на фоне какого-либо другого психического заболевания, например, шизофрении, шизоаффективного, биполярного аффективного расстройства.
Вместе с ТЦА на заре психофармакологии большие надежды возлагались на антидепрессанты - ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), но к настоящему времени они практически перестали использоваться по причине сложного подбора дозировки, выраженности побочных эффектов, абсолютной несочетаемости с другими препаратами, и даже необходимости соблюдать специальную диету в период лечения. Особенно это касается т.н. необратимых ИМАО. Единственным препаратом группы ИМАО, но обратимым, оставшимся на российском фармацевтическом рынке является пирлиндол (пиразидол). Он достаточно безопасен по сравнению с другими ИМАО, но и не столь эффективен в отношении клинически выраженных депрессий.
Наиболее известными из ТЦА являются амитриптилин (амизол, саротен-ретард, триптизол), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил, клофранил), а также близкий к ним по клиническому эффекту, но лучше переносимый тетрациклический антидепрессант мапротилин (людиомил). К большому сожалению, последний препарат в последние годы в российских аптеках полностью отсутствует.
ТЦА - это наиболее быстро- и сильнодействующие препараты среди всех существующих антидепрессантов, но и с большей вероятностью способные вызывать ряд нежелательных побочных эффектов . Среди всех антидепрессантов только ТЦА существуют как в таблетированной, так и в инъекционной формах, т.е. могут вводиться внутримышечного и внутривенно, что крайне важно при преодолении наиболее тяжелых депрессивных состояний – меланхолического раптуса, суицидального поведения, резистентных (устойчивых) к обычной терапии депрессий.
ТЦА – единственные (помимо вышедших из употребления ИМАО), по отношению к которым некоторые опасения пациентов могут быть обоснованы. Обладая самым мощным антидепрессивным эффектом, ТЦА, соответственно, способны вызывать и сравнительно более ощутимые побочные действия хотя опять же все зависит от дозировки препарата и его индивидуальной переносимости конкретным человеком. В высоких дозировках (обычно свыше 200 мг в сутки), а также при неграмотном назначении, например, пожилым и истощенным пациентам, больным с ослабленным сердцем или нарушением функции печени и почек, несоблюдении правила постепенного увеличения дозировки в начале лечения, ТЦА могут вызывать т.н. холинолитические побочные эффекты: сухость слизистых (сухость во рту), тахикардию (сердцебиение), тошноту, головную боль, расстройства сна, затруднение мочеиспускания, нечеткость зрения, запоры, тремор (дрожание пальцев рук), нарушения сердечной проводимости, снижение сексуальной возбудимости. Все эти побочные эффекты строго дозозависимы, т.е. усиливаются прямо пропорционально увеличению суточной дозы антидепрессанта и могут как полностью отсутствовать, так и быть достаточно выраженными в основной фазе лечения тяжелых депрессивных расстройств, но и в этом случае их польза явно превосходит производимый ими дискомфорт. В наше время ТЦА в высоких дозировках применяются почти исключительно в условиях специализированного психиатрического стационара.
Грамотный врач всегда способен оценить и скорректировать выраженность побочных проявлений подбором дозировки или выбором самого препарата, исключением недопустимых лекарственных взаимодействий, назначением средств, уменьшающих выраженность побочных эффектов.
В подавляющем большинстве случаев амбулаторной практики назначение ТЦА даже в минимальных дозировках перестало быть оправданным, поскольку существует множество более мягких, хорошо переносимых и избирательно действующих по отношению к каждому конкретному симптому антидепрессантов новых поколений. Не исключено, в ближайшие десятилетия ТЦА постигнет участь ингибиторов МАО и электросудорожной терапии - их применение станет своего рода "экзотикой" лечения единичных, но требующих того случаев психической патологии.
Антидепрессанты группы СИОЗС, или серотонин-селективы
В конце ХХ века на Западе и в начале ХХI века в России (т.е. 15-25 лет назад) на рынок вышли антидепрессанты нового поколения - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), или серотонин-селективы. Несколько позже появились селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, а также - серотонина, норадреналина и дофамина (СИОЗН). Благодаря избирательному действию только на данные нейромедиаторы у антидепрессантов групп СИОЗС и СИОЗСН практически отсутствуют побочные действия, свойственные ТЦА, и при этом наблюдается комплекс четких терапевтических эффектов:
- Антидепрессивный: наиболее выраженный у венлафаксина, пароксетина, сертралина и флуоксетина, но, безусловно, более слабый, чем у ТЦА.
- Анксиолитический, т.е противотревожный, благодаря которому СИОЗС в настоящее время успешно используются вместо ранее незаменимых, но приносящих риск химической зависимости транквилизаторов, этим эффектом в высокой степени обладают пароксетин, флувоксамин, эсциталопрам и дулоксетин.
- Седативный, т.е. собственно успокаивающий, «сдерживающий чувства» эффект проявляется не у всех СИОЗС: он почти полностью отсутствует, например, у флуоксетина, сертралина и венлафаксина, но в любом случае вообще не сравним с седативным эффектом нейролептиков; выраженным седативным эффектом обладают флувоксамин, тразодон и миртазапин.
- Вегетостабилизирующий, является следствием противотревожного эффекта и имеет значение при лечении вегетативных дисфункций и кризов, в частности, панических атак, вегетососудистой (ВСД) и нейроциркуляторной дистонии (НЦД), хотя данные диагностические термины не вполне оправданы - правильнее говорить о соматоформнойдисфункции вегетативной нервной системы (F45.3 по МКБ-10), как проявления тревожного невроза, подробно об этом я пишу в статье - "Болезнь, которой нет. Вегетососудистая дистония: суть, причины, лечение". Вегетостабилизирующий эффект наиболее выражен у тех СИОЗС, которые обладают и более выраженным противотревожным действием - пароксетина, флувоксамина, эсциталопрама.
- Антифобический: такие «психические эпидемии» современности, как социофобия, агорафобия, клаустрофобия, мизофобия, лиссофобия, разнообразные нозофобии: кардиофобия, онкофобия, спидофобия и пр. успешно лечатся именно препаратами из группы СИОЗС; уместно применение в этих случаях пароксетина, циталопрама, эсциталопрама, флувоксамина, дулоксетина, сертралина.
- Антиобсессивный, т.е. эффект, устраняющий обсессии - негативные навязчивые образы, мысли, переживания и ритуалы, а также препятствующий их появлению, благодаря чему наиболее терапевтически активные из СИОЗС успешно применяются для лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Наиболее эффективен при ОКР безусловно пароксетин, но начинать лечение в ряде нетяжелых случаев может иметь смысл с эсциталопрама или сертралина.
Антидепрессанты СИОЗС идеальны для лечения самых разнообразных невротических расстройств, и хотя они бессильны перед тяжелыми эндогенными и/или психотическими депрессиями (здесь препаратами выбора являются ТЦА), зато абсолютно незаменимы при длительном назначении лицам не столько психически больным, сколько глубоко невротичным, тревожным, эмотивным - как иногда говорят, хронически несчастливым. При использовании серотонин-селективов абсолютно исключен риск формирования привыкания и химической зависимости, побочные эффекты отсутствуют или проявляют себя только первые 1-2 недели лечения - исключительно на этапе адаптации к препарату. СИОЗС совместимы практически со всеми другими лекарственными средствами, во многих случаях даже алкоголь в сочетании с ними не является абсолютным противопоказанием; очень удобен и режим приема – всего один, реже – два раза в сутки.
Постараюсь перечислить все применяемые на территории РФ антидепрессанты нового поколения поскольку широта их применения и актуальность в плане лечения невротических расстройств крайне велика. Первыми на западный рынок вышли почти одновременно два серотонин-селективных антидепрессанта – флувоксамин (феварин) и флуоксетин (прозак, дженерики - продеп, профлузак, депрекс, депренон, флувал, флунисан, апо-флуоксетин). Затем их список значительно расширился: были официально зарегистрированы пароксетин (паксил, дженерики - рексетин, актапароксетин, плизил, адепресс, сирестилл), сертралин (золофт, дженерики - асентра, стимулотон, серлифт, серената, торин, депрефолт, алевал, сералин), циталопрам (ципрамил, дженерики - опра, прам, сиозам, седопрам, циталифт, цитол, уморап), эсциталопрам (ципралекс, дженерики - селектра, элицея, ленуксин, лексапро).
Вслед за перечисленными СИОЗС, создавшими своего рода революцию в клинической психофармакологии (с их появлением невротические расстройства получили возможность эффективного преодоления без какого бы то ни было риска формирования зависимости или необходимости мириться с сопутствующими побочными эффектами), были синтезированы антидепрессанты с «двойным эффектом», избирательно влияющие не только на обмен серотонина, но и норадреналина:миртазапин (ремерон, дженерики - каликста, мирзатен, миртазонал), милнаципран (иксел), дулоксетин (симбалта); серотонина и мелатонина - агомелатин (вальдоксан); и даже с «тройным эффектом» - задействующие в зависимости от дозировки серотонин, норадреналин и дофамин, таким антидепрессантом является венлафаксин, на Западе наиболее популярен оригинальный вариант - эффексор, у нас вполне качественный дженерик – велаксин, а также - эфевелон, венлаксор, велафакс, алвента. Самым новым (вышедшим на российский рынок в 2016 году, на западный - тремя годами ранее) серотонин-селективным антидепрессантом является вортиоксетин (бринтелликс).
У некоторых современных антидепрессантов механизм действия, помимо серотонинового, детально не установлен, к таковым относится, например, тразодон (триттико, азона). При достаточно слабом антидепрессивном эффекте, этот препарат обладает выраженным седативным и снотворным действием. Он занял свою нишу в качестве препарата, использующегося для лечения расстройств сна в случаях, когда нежелательно использовать транквилизаторы.
Следует понимать, что такое разнообразие препаратов антидепрессивного ряда, требует и высокой компетентности врача при подборе индивидуальной схемы лечения каждому конкретному пациенту.
ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ, или анксиолитики
Транквилизаторы представлены очень большой группой препаратов, которые все больше утрачивают свою популярность по той причине, что среди психотропных средств только их использование несет реальный риск формирования химической, а именно – транквилизаторной (бензодиазепиновой или барбитуровой) зависимости. Ни «антидепрессивной», ни «нейролептической», ни какой-либо другой зависимости быть не может, подобные представления происходят от незнания или следования досужим вымыслам и мифам. Только транквилизаторы при длительном и бесконтрольном употреблении действительно способны приводить к формированию потребности в себе самих. Если бы ни данный факт, то характеризовать данные средства можно было бы только положительно.
Самым распространенным и часто используемым транквилизатором с наиболее сбалансированным спектром действия всегда был и остается диазепам, известный на Западе под брендовым названием – валиум; в России он сейчас продается под такими наименованиями, как сибазон, седуксен, реланиум, релиум, валиум Рош; существует как в таблетированной, так и в инъекционной форме. Второе место по распространенности занимает более современный транквилизатор с выраженным анксиолитическим (противотревожным) эффектом, но и, пожалуй, наивысшим риском развития привыкания – алпразолам, на западе наиболее известный под названием ксанакс, у нас представлены такие его формы, как собственно алпразолам, ксанакс-ретард, алзолам, кассадан, неурол, золомакс, алпрокс, фронтин, хелекс. Алпразолам имеет только таблетированную форму.
Немногие задумываются о том, что самым сильным и наиболее легко вызывающим зависимость транквилизатором являетсяфенобарбитал, входящий в состав таких крайне популярных и свободно продающихся в аптеках средств, как корвалол, валокордин, валосердин, капли Морозова, седальгин-нео. Нигде в мире, кроме РФ данный препарат не является настолько доступным. Огромное число жителей России, страдающих от неврозов и вегетативных дисфункций, при этом страшащихся посещения психотерапевта и приема антидепрессантов, неосознанно для себя уже находится в состоянии барбитуровой зависимости от фенобарбитала, скрытого в составе "сердечных капель", которые вроде бы "принимают все".
Удачной отечественной разработкой, получившей в России широчайшее использование стал феназепам(бромдигидрохлорфенилбензодиазепин), обладающий усиленным седативным и, соответственно, снотворным действием, выпускающийся также под названиями – фезипам, элзепам, транквезипам, фенорелаксон; этот препарат имеет инъекционную форму и не требует при покупке специальных рецептурных бланков. Другим таким же сравнительно легко доступным транквилизатором, но, наоборот, обладающим очень незначительным седативным эффектом и потому получившим статус «дневного анксиолитика», является тофизопам (грандаксин).
Пожалуй, наиболее терапевтически активным, с максимально чистым транквилизирующим эффектом является клоназепам(клонотрил, ривотрил). Этот препарат не имеет инъекционной формы, широко используется также при лечении эпилепсии и эпилептиформных расстройств, логоневрозов. Другими часто используемыми транквилизаторами являются медазепам (мезапам, рудотель), оксазепам (нозепам, тазепам), хлордиазепоксид (элениум).
Для лечения расстройств сна – облегчения засыпания, увеличения глубины сна и его длительности также чаще всего используются также транквилизаторы бензодиазепиного ряда, но с коротким периодом выведения - для исключения дневной сонливости. Самые известные из них: нитразепам (радедорм, берлидорм, эуноктин), золпидем (нитрест, ивадал, санвал, сновител, гипноген), зопиклон (сомнол, имован, релаксон, пиклодорм), залеплон (анданте).
Транквилизаторы со снотворным эффектом наиболее часто становятся предметом зависимости не столько из-за своих свойств, сколько из-за неправильного использования. Инсомния (бессонница) крайне редко бывает самостоятельным расстройством: как правило, она оказывается одним из симптомов тревожного невроза, депрессии, ситуационного расстройства адаптации, маниакального или гипоманиакального состояния при циклотимии или биполярном аффективном расстройстве, органического заболевания головного мозга, эндокринной патологии (например, гипертиреоза), следствием хронического болевого синдрома и пр. Если пациент не обращается к специалисту, способному оценить ситуацию в целом, то ему, как правило, выписывается просто «снотворное». В результате расстройство сна остается, по сути, не диагностированным, причина его не устраняется, длительность использования и необходимая дозировка транквилизатора растет, постепенно приводя к стойкой зависимости. Виноват транквилизатор? Нет, виноваты незнание, необразованность, поверхностный подход. Чьи? Чьи бы то ни было. Врачебные, конечно, страшнее.
Среди анксиолитиков небензодиазепинового ряда, практически не способных формировать зависимость, но и значительно более слабых по производимому эффекту, известны такие препараты, как гидроксизин (атаракс) и этифоксин (стрезам). Очень незначительный транквилизирующий (расслабляющий, снимающий внутреннее напряжение) эффект оказывают некоторые ноотропы - фенибут, пикамилон и мексидол. (Большинство прочих популярных ноотропов обладают, наоборот, стимулирующим, тонизирующим, по сути - будоражущим действием, в результате приводя к усилению тревоги и существенному затруднению засыпания.) Реальное клиническое значение их крайне не велико – при выраженных симптомах эффект явно недостаточен или вообще отсутствует. Широко разрекламированные афобазол и тенотен, по моему мнению, представляют собой не более, чем плацебо (т.е. их "эффект" определяется степенью самовнушения при их приеме).
До появления антидепрессантов группы СИОЗС только транквилизаторы были способны справляться с невротическими тревогой и страхом, останавливать развитие вегетативного криза или панической атаки, устранять беспокойство и внутреннее напряжение, освобождать от головной боли при неврастении, от бессонницы - при стрессе, от раздражительности и эмоциональной неустойчивости - при предменструальном синдроме и климаксе, позволяли при аэрофобии совершить перелет на самолете, при клаустрофобии – подняться в лифте, при агорафобии – выйти на улицу, при социофобии – выступить с речью перед аудиторией и пр.
Также и в настоящее время транквилизаторы остаются незаменимы в качестве самых эффективных снотворных средств и противосудорожных препаратов, способных остановить развитие приводящего к смертельному исходу эпилептического статуса. На основе транквилизаторов проводят предоперационную подготовку в хирургии, транквилизаторы составляют основу терапии экзогенно-органических психозов, когда из-за тяжелого соматического состояния нельзя использовать нейролептики (наиболее типичный пример – абстинентный психоз, «белая горячка»). Лучшие снотворные – это транквилизаторы; самые «быстрые» анксиолитики (противотревожные средства) - транквилизаторы; наиболее эффективные антистрессовые препараты, унимающие душевную боль и страдание при стихийных бедствиях и потери близких – транквилизаторы; средства позволяющие, находящимся на лечении больным алкоголизмом и наркоманией, перенести «похмелье» и «ломку» - снова транквилизаторы.
Однако быстрота и сила действия транквилизатора имеют «обратную сторону медали». Как известно, самым «быстрым и сильным» освобождающим от всех невзгод средством является алкоголь. Именно с действием алкоголя (а не наркотиков, как думают некоторые) и принято сравнивать транквилизирующий эффект. Ощущения от приема (и даже механизм действия) транквилизаторов во многом подобны тем реакциям, которые вызывает на физиологическом и эмоциональном уровне небольшая начальная доза алкоголя: приятная расслабленность, успокоение от волнений, легкая сонливость, умиротворенность, устранение дискомфорта от негативных переживаний, ощущение «простоты бытия», снижение значимости существующих проблем (данное состояние фактически воспел поэт Омар Хайям), снятие вегетативного напряжения (например, уменьшение головной боли, снижение артериального давления, устранение сердцебиения) – все это проявления действия, как алкоголя, так и транквилизаторов. Опасен ли алкоголь в плане формирования зависимости? И да, и нет - никто не спивается за неделю или месяц, в редких случаях, но можно спиться за 1 год, но если алкоголь постоянно и бесконтрольно употребляется годами, то алкоголизм практически неизбежен. Совершенно аналогично обстоят дела с транквилизаторами.
Транквилизаторная зависимость никогда не формируется, если препарат назначается заведомо ограниченным курсом в соответствии с клинической необходимостью; риск очень не велик, но все же существует, если по причине неграмотности врача или не выполнения назначений пациентом, препарат используется длительное время, например, в течение года. Наконец, серьезная транквилизаторная зависимость наверняка сформируется у человека, который годами, бесконтрольно, все более увеличивая дозу, употребляет транквилизатор. Важный факт состоит в том, что даже при многолетнем применении транквилизатора с целью облегчения конкретного страдания (например, хронической боли или эпилептических припадков) после устранения проблемы прием транквилизатора прекращался без признаков зависимости, а при кратковременном или эпизодическом приеме транквилизатора ради "расслабления" или "кайфа" зависимость формировалась в течение первых же месяцев.
Собственно об этом и главный врачебный принцип: яд при правильном использовании может стать целительным лекарством, а целительное лекарство при неразумном использовании может оказаться отравляющим ядом. Не по этой ли причине древнейшей эмблемой врачевания является чаша со змеей, отдающей свой яд, а основным законом клятвы Гиппократа – принцип «Не навреди»?
Запись на консультацию в Москве: (495) 255-37-37
