Роль сеттинга в психоаналитическом лечении.

Подобно гермам психотерапия являет двойной перекресток: 
горизонтальный – по отношению к гражданскому миру и 
вертикальный – по отношению к психическому миру. 
Мюррей Стайн

1. Определение сеттинга. Исторический обзор.

Основой психоаналитического лечения является психоаналитический сеттинг, концепция которого является важным вкладом З.Фройда в теорию психоанализа.

 В широком смысле  сеттинг – это структурная предпосылка  и основа лечения, предполагающая договоренность о времени, оплате, частоте сессий, осведомленность о правилах поведения пациента и аналитика. В узком смысле, сеттинг имеет динамическое значение, отражая межличностные отношения психоаналитика и пациента. Это пространство, в котором могут разыгрываться психические конфликты между разными структурами психики. Сеттинг позволяет структурировать пространство отношений, предоставляет сцену для обнаружения всего многообразия нашей психической жизни. Функция сеттинга – обеспечить оптимальные условия  проявления переноса, но также, и возможный материал для переноса. Оптимальный сеттинг – это такой, в котором возможно наиболее полное развитие аналитического измерения отношений, он создается вновь и вновь на каждой сессии. С течением времени изменилось его понимание, и сам сеттинг превратился в отдельную теоретическую концепцию.

Фройд отдельным образом не изучал сеттинг. Это было то, что предполагалось априори и не исследовалось. Он описывал оптимальные условия установления сеттинга, не разрабатывая эту тему так, как другие психоаналитические категории. В своей работе “Динамика переноса” (1912) Фройд предположил, что гладкое лечение не является чем-то неизбежным, а происходит из не вызывающего возражения позитивного переноса. В своей другой работе “Воспоминание, воспроизведение и переработка” Фройд подчеркнул, что пациент “делает” прежде, чем “вспоминает”. Многие эти действия происходят путем экспериментирования с сеттингом, как признак сопротивления, недоверия к аналитику и другим причинам.

Мирнер (1955) предлагает идею о сеттинге, используя метафору рамки, которая позволяет отдельной реальности трансферентных отношений (отношений переноса) достичь своего полного аффективного качества, защищая “воображаемое поле” от вторжений внешней реальности. Винникотт  также подчеркивает, что пациент должен быть способен отличать переходное пространство аналитического сеттинга и внешнюю реальность, то есть выдерживать условную природу лечения. По мнению Винникотта (1958) анализанд может чувствовать, что он  эмоционально поддерживается сеттингом, так же как мать,  в действительности, поддерживает ребенка в детстве. Пациент для успешного лечения должен принять этот парадокс множественной реальности. Блегер (1967) предпочитал использовать термин “психоаналитическая ситуация” как тотальность феноменов, включенных в терапевтические отношения между аналитиком и пациентом. Бион (1977) рассматривал сеттинг как креативный контейнер, как динамический процесс активного контейнирования.

 Рикрофт считает, что аналитическое лечение является вопросом обеспечения сеттинга, в котором может произойти исцеление и связь с предыдущими вытесненными, расщепленными и утерянными аспектами Селф, которые могут быть восстановлены.

Стуфкенс (2008) предлагает рассматривать  процесс и рамки  сеттинга как константы, в которых происходит процесс, как два неразрывно взаимосвязанных компонента. Об этом писал и Голдсмит, выделяя три момента: сеттинг наделяется смыслом, становится частью межличностных отношений терапевта и пациента; то, каким образом аналитик обращается с сеттингом, является важной частью его аналитической функции; сеттинг - это не только набор правил поведения но и нечто, существующее в голове аналитика. Левенберг рассматривает сеттинг как творческое пространство, которое обуславливает внешнюю реальность пациента и аналитика и подготавливает почву для взаимного исследования внутренней жизни. Фонда подчеркивает, что одновременное присутствие надежности и оптимальной фрустрации, которое входит в структуру сеттинга, является условием, которое способствует развитию способности к символическому мышлению, что дает возможность в одно и то же время жить на многочисленных уровнях реальности.

2. Возможные проблемы психоаналитического сеттинга.

В вопросе организации сеттинга возможны трудности. Теоретический анализ литературы позволяет выделить некоторые из них.

Проблема модификации сеттинга в ответ на потребности пациента, аналитика или в целях успешности терапии. Продвижение терапии предполагает нарушения или изменения сеттинга. Согласна с Голдсмитом, что сеттинг не ригидно фиксированное соглашение. Мы удерживаем тот сеттинг, который важен для поддержания чувства безопасности пациента, заботливо относимся к нему и к рамкам терапии.

Проблема выбора оптимального количества сигналов, которые можно передавать пациенту (улыбка при  входе, тон и ритм голоса, количество звуков и других шумов). Необходимо помнить об оптимально фрустрирующей форме этих проявлений. Например, звук нашего голоса может говорить о надежности или слиянии, или нашей тревоге.

Проблема распознавания уровней психоаналитического сеттинга (симбиотической недифференцированной его части и более структурированной). Как писал Фонда, “сеттинг с его немой симбиотической частью, менее представленной и осмысленной - это основа, без которой большее осмысление и дифференцированный уровень, то есть интерпретация, не эффективны” Поэтому важно, чтобы терапевт осознавал уровни реальности, которые отражает сеттинг.

Проблемы, связанные с вторжением социальных кризисных ситуаций в сеттинг (войны, глобальные политические изменения). В некоторых ситуациях верность правилам сеттинга может выглядеть как защитная реакция. Военное положение в стране может сделать его более гибким. Я согласна с тем, что строгое соблюдение правил в таких ситуациях может давать ложное ощущение безопасности и служить отрицанию неприятной и опасной реальности, давать аналитикам и пациентам ощущение всемогущества. Другой полюс в таких ситуациях – это забывание правил и использование внешней опасной ситуации как предлога для нарушения правил. Соглашусь с мнением А.Голомб (2000), что военная обстановка может служить идеальным средством освобождения разных эмоций как терапевта так и пациента и помощи для реализации некоторых фантазий. Но как пишет А.Голомб, “пока реальность диктует деструкцию границ, эти границы можно еще спасти. Но если реальность используется как повод для отыгрывания, совместного воплощения фантазий - тогда аналитическая ситуация находится под угрозой”. Поэтому мы должны принимать аномальность ситуации и возможность модификации правил, если помним и понимаем смысл правил и рамок, ключевую идею сеттинга.

 Трудности сеттинга у терапевта, который проходит свой собственный анализ за рубежом. В таких условиях сам пациент находится в условиях шатл-терапии. Перерывы могут существенно усилить нарциссические защиты пациентов, страхи в связи с увеличением близости или потерей этой близости. Хотя, конечно, такой сеттинг позволяет одновременно  приблизиться к сепарационным тревогам пациента. Важно, особенно в рамках такого сеттинга, предоставлять пациенту намного заранее графики своих отъездов и обсуждать их до и после разлуки с пациентом.

3. Частота и регулярность встреч как элементы сеттинга.

3.1. Восстановление сеттинга. В жизни пациентов могут происходить изменения, которые с неизбежностью влекут за собой прерывание терапии (рождение ребенка, долгий отъезд, болезнь и др.). С трудом они могут найти возможность вернуться в терапию, но то, что терапевт их ждет, является крайне важным и необходимым для них. Многие возвращаются в терапию, когда чувствуют искреннее желание терапевта работать с ними дальше. В своем контрпереносе (мои эмоции по поводу чувств пациента) в подобных случаях  я всегда  чувствую сильную нужду в моей поддержке, мое уважение к реальным ограничениям пациентов, но и мою надежду на нашу встречу. Возможно, мои слова о том, что я буду ждать их, становятся тем мостиком, который возвращает пациентов в безопасное пространство наших терапевтических отношений.

3.2. Необходимость изменения сеттинга - его регулярности и константности с точки зрения терапевта. Пациенты могут первоначально управлять терапией, приходить нерегулярно, приходить по своему требованию. Но в какой-то момент терапевт может чувствовать, что такой сеттинг  является препятствием в продвижении терапии, что пациент из-за размытости границ сеттинга ускользает и отыгрывает что-то. Супервизии (дидактическое обсуждение работы с коллегой-супервизором) позволяют установить регулярный сеттинг с обсуждением  происходящего с пациентом, признанием аналитиком на терапии того, что он не смог выстроить такой сеттинг изначально. Установление четких временных рамок (регулярные встречи) позволяет пациентам легче ассоциировать, быть в контакте со своими воспоминаниями  и легче связывать их с происходящим в их жизни в настоящем.

3.3. Необходимость изменения сеттинга - количества встреч  в целях эффективного продолжения психоаналитической терапии. Супервизии позволяют терапевту перейти на большее количество встреч в неделю. Такой переход предлагается пациенту и обсуждается с ним. У пациента может быть много страхов и тревог по поводу сокращения дистанции, возможны психосоматические симптомы. Но такой переход позволяет терапии приобрести более живой, динамический характер, делает возможным более открытое выражение чувств, в том числе, и чувств в отношении терапии и терапевта. Очень часто в косвенной форме в материале сессий еще до такого перехода уже присутствуют бессознательные фантазии пациентов о более частых встречах. Что подтверждает необходимость данного перехода и возможность работы на более глубинном уровне переживаний. Иногда, с радостью согласившись на увеличение количества встреч, пациент не знает, что делать с дополнительным пространством для себя (добавленной сессией), не имея этого опыта в своей жизни. Но постепенно дополнительная сессия  становится важным изменением, которое позволяет приблизиться к конфликту пациента и сделать работу более эффективной.

3.4. Удержание сеттинга терапевтом при попытке его изменить пациентом. Многие пациенты достаточно быстро чувствуют улучшения в своем психоэмоциональном состоянии и  предлагают сократить количество встреч. Такие фантазии обсуждаются с пациентом, расширяется поле мотивов работы в терапии. Из узконаправленных и кратковременных  они приобретают качественно новую окраску и экзистенциальную глубину. Пациенты остаются в терапии, понимая, что работа может быть продолжена для обнаружения глубинных конфликтов и возможности их разрешения.

3.5. Нарушение сеттинга со стороны терапевта. Иногда терапевты идут навстречу пациенту, оказывая ему “медвежью услугу”. Когда, например, мы по предварительной просьбе клиента отменяем встречу, а не переносим на другой день, чтобы сохранить регулярность встреч. Это может вызывать большую злость пациентов, отраженную в агрессивных бессознательных фантазиях, сновидениях по поводу терапевта. Поэтому, мы как терапевты не должны идти за пациентами, “входить в их положение”, а всегда предлагать другое время и день вместо пропущенной сессии. Это не значит, что пациенты не будут нас проверять снова и снова. Имея такой опыт агрессивных переживаний,  я очень тщательно слежу за сохранением количества встреч, имея командировки или отпуск. Составляю заранее график своих отпусков и знакомлю с ним моих пациентов.

Заключение.  Обобщая вышесказанное можно утверждать, что сеттинг – это всегда больше, чем просто установленные рамки и набор правил, это важная часть межличностных отношений. Сеттинг – это всегда Встреча с пациентом одновременно с позиции наблюдателя и с позиции тонко чувствующего человека, улавливающего мелодию, создаваемую пациентом здесь и сейчас. Теоретические конструкты, безусловно, всегда присутствуют в уме аналитика и связаны с происходящим в анализе, но в приоритете - струны души аналитика, которые и позволяют создать неповторимую реальность уникальных отношений: многообразных, сложных, эмоционально-пронзительных по своей глубине, надежных и честных одновременно.  Психоаналитический сеттинг - это уникальная реальность, переходное пространство, которое содержится внутри рамки психоаналитической работы для создания безопасных условий воссоздания модальности взаимоотношений, если это было утрачено или никогда не приобретено. Сеттинг – это подвижная креативная структура, изменение (нарушение) отдельных элементов которой дает новый материал для работы и понимания происходящего. Именно он дает возможность упорядочить хаос внутриличностных конфликтов и разногласий между психическими структурами. Это те границы, которые всегда проверяет пациент в процессе создания своих собственных границ и рождения, воссоздания Себя. Это те границы, которые позволяют пациенту увидеть отдельного себя  и других в этом мире. Владея искусством удержания и управления сеттингом, терапевт помогает пациенту восстановить естественные процессы развития. Сеттинг всегда конечен и бесконечен одновременно, как и весь психоаналитический процесс.

Пояснение эпиграфа. Гермы – четырехгранные стелы с головой Гермеса, выполнявшие пограничную функцию: «это порог, через который переходят из одной нуминозной силовой сферы в другую. С этим были связаны определенные культовые предписания. Так, в храм нельзя было входить без совершения определенных очистительных обрядов. Это имело всеобъемлющую силу одинаково как при входе в священные места, так и при выходе из них» (Хюбнер К.).